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Surirradiation: La vérité éclate

Publié le 26 février 2008 à 9h07 par

La ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, en sait maintenant un peu plus sur les nombreux dysfonctionnements du CHU de Toulouse, qui ont abouti à la surirradiation de 145 personnes et à la mort de 13 d'entre elles. Deux rapports qui viennent de lui être remis mettent en effet en évidence la responsabilité de l'établissement. Une plainte au pénal est également étudiée.

Roselyne Bachelot connaît maintenant la vérité sur l'affaire des irradiés de Toulouse. - Reuters
Roselyne Bachelot connaît maintenant la vérité sur l'affaire des irradiés de Toulouse. (Reuters)


"Il y a eu effectivement des dysfonctionnements dans l'organisation de l'hôpital qui ont sans doute malheureusement contribué à créer les conditions de l'accident." Roselyne Bachelot est claire: le CHU de Toulouse est bel et bien responsable de la surirradiation de 145 personnes et de la mort de 13 d'entre eux. Les deux rapports de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (Irsn), mis en ligne mardi matin sur le site du ministère de la Santé, sont sans équivoque. Ils pointent du doigt les nombreux dysfonctionnements qui ont eu cours au sein de l'établissement.

Premier visé: le service de radiologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU). L'inspection indique en effet qu'"aucun radiothérapeute n'est intervenu formellement au cours de la procédure de marché public qui s'est déroulée entre octobre 2004 et mars 2005 pour choisir un équipement faisant appel aux rayonnements ionisants", l'appareil BrainLab, avant de préciser que les effectifs du service étaient bien trop insuffisants pour en assurer la bonne marche. Egalement dans l'oeil du cyclone, le fabricant et son appareil éponyme, Brainlab. "L'équipe du CHU a fait au départ une erreur technique de calibration d'un faisceau sur l'appareil. Les données étaient ensuite adressées à la firme Brainlab, pensant qu'elle les validait, mais elle ne le faisait pas. Ce n'est qu'au bout d'un an que Brainlab s'est rendue compte de l'erreur, entre temps, 145 personnes ont reçu des doses trop fortes en rayons", explique Roselyne Bachelot dans les colonnes du Parisien. Une erreur déjà vue dans l'accident de l'hôpital d'Epinal (lire ici). Mais si le fabricant est en cause, le rapport dénonce également l'insuffisance des contrôles internes.

Bachelot: "L'assureur de l'hôpital a accepté de verser 5000 euros à chaque patient"...

Le CHU est également accusé sur la forme. S'il a rapidement suspendu les traitements dès qu'il a eu connaissance des problèmes, l'établissement n'a pas informé les malades "dans le délai légal de 15 jours", note le rapport. Certaines victimes ont même appris qu'elles avaient été surirradiées en lisant la presse. "L'information aux victimes a été partielle et trop tardive", confirme Bachelot. Des efforts sur ce point précis devront être fait à l'avenir a précisé la ministre.

L'inspection tient enfin à mettre en évidence la dégradation de la santé des victimes. Et quand le CHU argue qu'elle s'explique par leur pathologie antérieure, l'inspection précise au contraire "qu'environ la moitié des personnes qui n'étaient pas porteuses de tumeurs malignes présentent des symptômes qui n'existaient pas avant l'irradiation ou qui se sont accentués depuis", avant d'ajouter que "l'état de certaines d'entre elles s'est récemment aggravé". Les conséquences de cette surdose de rayons X sont "des paralysies faciales, des troubles de la vision et de l'audition", ainsi que des complications cérébrales, explique le rapport, coordonné par le professeur Gourmelon, directeur de l'Irsn.

Si la lumière est faite sur les causes de cet accident sanitaire d'envergure, les victimes n'ont pas pour autant l'intention d'en rester là. Une plainte au pénal est ainsi étudiée par le procureur de la république de Toulouse. Dans le cadre d'une médiation, les victimes ont reçu une provision de 5000 euros par patient à valoir sur le préjudice subi. Une somme qu'elles jugent insuffisantes.


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